تمام نکاتی که باید درمورد واکسیناسیون کووید-۱۹ بدانیم

با شروع واکسیناسیون عمومی در برابر ویروس کرونا، سوالاتی از قبیل زمان شروع اثر بخشی واکسن ، ماندگاری، ایمنی در گروه های مختلف و ... مطرح می‌شود که دفتر نظارت و پایش مصرف فراورده های سلامت سازمان غذا و دارو به آن پاسخ داده است.

 به گزارش ایفدانا، بهترین روش برای مبارزه با همه گیری کووید-۱۹ واکسیناسیون است. واکسن های کووید-۱۹ با ایجاد پاسخ ایمنی در برابر ویروس کرونا به طور قابل توجهی باعث کاهش ریسک پیشرفت بیماری کرونا و عواقب جدی ناشی از این بیماری می شود. به علاوه، واکسیناسیون باعث کاهش تعداد ناقلین بدون علامت می شود و مهمترین ابزار برای کنترل همه گیری کووید-۱۹ به شمار می رود. عواقب ابتلای افراد به بیماری کووید-۱۹ قابل پیش بینی نیست و تاخیر در واکسیناسیون احتمال ابتلای هر فرد به بیماری شدید را در همه گیری کووید-۱۹ افزایش می دهد.
 
بهترین واکسن ساخته شده برای پیشگیری از بیماری کووید-۱۹ چه واکسنی است؟
بهترین واکسن برای پیشگیری از بیماری کووید-۱۹ در دسترس ترین واکسن است. در حال حاضر ۴ واکسن در بازار دارویی ایران موجود است. واکسن اسپوتنیک V، آسترازنکا، سینوفارم و کووکسین بهارات توسط سازمان غذا و داروی ایران برای پیشگیری از بیماری کووید-۱۹ در سنین بالای ۱۸ سال مورد تایید قرار گرفته اند. میزان اثر بخشی واکسن ها در پیشگیری از ابتلا به بیماری کووید-۱۹ در مطالعات انجام شده ممکن است تا حدی متفاوت باشد. این تفاوت ها نباید در تصمیم گیری جامعه برای زمان تزریق واکسن تاثیر گذار باشد. نکته مهم این است که افراد واکسینه شده در صورت ابتلا به بیماری کووید-۱۹ دچار مرگ و میر و عوارض جدی ناشی از بیماری نخواهند شد. با تزریق همه واکسن ها ممکن است عوارض جدی به صورت نادر بروز نماید، اما عواقب ابتلا به بیماری کووید-۱۹ از عوارض احتمالی و نادر واکسن ها بسیار بیشتر است و واکسیناسیون یک امر ضروری برای حفظ سلامت هر فرد و جامعه است.   
 
اثر بخشی واکسن از چه زمانی آغاز می شود و تا چه زمانی ماندگار می ماند؟
ایمنی زایی واکسن دو تا سه هفته بعد از تزریق نوبت اول آغاز می شود و دو هفته بعد از تزریق نوبت دوم کامل می شود. بنابراین ریسک ابتلا به بیماری کووید-۱۹ در روزهای ابتدایی بعد از تزریق واکسن وجود دارد و نباید نادیده گرفته شود. ماندگاری ایمنی در برابر ویروس کرونا بعد از تزریق واکسن های کووید-۱۹ مشخص ناست، اما انتظار می رود دو هفته بعد از کامل شدن واکسیناسیون، فرد واکسینه شده حداقل ۶ ماه در برابر ویروس کرونا ایمنی داشته باشد.
 
میزان اثر بخشی واکسن های کووید-۱۹ چقدر است؟
همه واکسن های کووید-۱۹ به طور قابل توجهی ریسک تشدید بیماری و مرگ و میر ناشی از بیماری کووید-۱۹ را در صورت ابتلا کاهش می دهند. این واکسن ها ریسک ابتلا (به صورت ناقل با علائم خفیف و یا بدون علامت) به بیماری کووید-۱۹ را نیز کاهش می دهند، با این وجود اطلاعات در مورد میزان اثربخشی واکسن های کووید-۱۹ در برابر سوش های نوپدید ویروس کرونا محدود است.

نحوه تجویز واکسن های کووید-۱۹ موجود در بازار دارویی ایران چگونه است؟
واکسن اسپوتنیک V (ساخت کشور روسیه) در دو نوبت و به فاصله ۲۱ تا ۲۸ روز، واکسن آسترازنکا (ساخت کشور کره جنوبی) در دو نوبت و به فاصله ۴ تا ۱۲ هفته، واکسن سینوفارم (ساخت کشور چین) در دو نوبت و به فاصله ۲۱ تا ۲۸ روز و واکسن کووکسین بهارات (ساخت کشور هند) در دو نوبت و به فاصله ۲۸ روز تزریق می شود. واکسن های کووید-۱۹ موجود در بازار دارویی ایران به صورت تزریق عضلانی در بخش خارجی عضله بازو تجویز می شود. در صورتی که امکان تزریق در بخش خارجی عضله بازو وجود نداشته باشد واکسن می تواند در بخش خارجی عضله ران تزریق شود.

آیا واکسن های کووید-۱۹ موجود در بازار دارویی ایران محدودیت سنی دارد؟
همه این واکسن ها در سنین بالای ۱۸ سال می تواند تزریق شود. در برخی از کشورها با توجه به اینکه عوارض بسیار نادر واکسن آسترازنکا در خانم های جوان (سنین کمتر از ۵۰ تا ۵۵ سال) رخ داده است، تزریق این واکسن به صورت داوطلبانه در این سنین انجام می شود. لازم به ذکر است که واکسن آسترازنکا در دنیا بیشتر در سنین کمتر از ۵۵ سال و در خانم ها تزریق شده است، بنایراین یکی از دلایل مشاهده عوارض در این سنین را می توان واکسیناسیون بیشتر در این جمعیت دانست. در سنین کمتر از ۵۵ سال منع مصرف برای دریافت واکسن آسترازنکا وجود ندارد و سازمان جهانی بهداشت مزایای تزریق این واکسن را در برابر خطر بروز عوارض بسیار نادر آن در سنین بالای ۱۸ سال بیشتر می داند. در صورت در دسترس بودن بهتر است در سنین کمتر از ۵۵ سال از واکسن هایی به جز واکسن آسترازنکا جهت پیشگیری از بیماری کووید-۱۹ استفاده شود.

مهمترین موارد منع مصرف واکسن کووید-۱۹ چیست؟

• به طور کلی تزریق واکسن ها در زمان بیماری های حاد توصیه نمی شود. بنابراین تزریق واکسن در صورت بروز علائم حاد بیماری (تب، لرز، تهوع، بدن درد، درد شکم، اسهال، سوزش ادرار، دردپهلو و ...) تا زمان بهبود علائم باید به تعویق بیفتد. در مورد بیماری های مزمن خودایمنی تزریق واکسن در فاز حاد بیماری توصیه نمی شود. زمانی که بیماری در حالت کنترل شده باشد و با نظر پزشک معالج می توان واکسن را تزریق کرد.

• در مواردی که فرد واکسینه شده واکنش حساسیتی شدید و سریع به یکی از برندهای تجاری واکسن نشان دهد (مجموعه ای از علائم افت فشار، کهیر، خارش، گرفتگی صدا، تورم لب ها و زبان، سرگیجه، اسهال طی ۴ ساعت پس از تزریق)آن برند تجاری از واکسن را نباید تزریق کند. در برخی از موارد ممکن است واکنش های ازدیاد حساسیت به صورت ۲ مرحله ای و طی ۱ تا ۷۲ ساعت مجددا بروز نماید، بنابراین در صورت وقوع عارضه بیمار طی ۷۲ ساعت بعد نیز باید از نظر بروز این علائم پایش شود و با بروز مجدد به سرعت به مرکز درمانی مجهز مراجعه کند و در صورت در دسترس بودن اتوانجکتور (آمپول آماده تزریق) اپی نفرین تا زمان مراجعه به مرکز درمانی اتوانجکتور در عضله ران تزریق شود. حساسیت به پنی سیلین و سایر داروها منع مصرف برای تزریق واکسن کووید-۱۹ تلقی نمی شود. در صورت وجود سابقه واکنش های ازدیاد حساسیت شدید این افراد حتما باید در مراکز مجهز درمانی واکسن کووید-۱۹ را دریافت کنند.

 
آیا تزریق واکسن باعث ابتلا به بیماری کووید-۱۹ می شود؟
همه واکسن های کووید-۱۹ غیر زنده یا غیر فعال هستند و به هیچ وجه باعث ابتلا به بیماری کووید-۱۹ و یا مثبت شدن تست PCR نمی شود. فرد واکسینه شده نیاز به قرنطینه ندارد. تزریق واکسن باعث مثبت شدن تست سرولوژی (آنتی بادی علیه ویروس کرونا) می شود.
 آیا امکان ابتلا به بیماری کووید-۱۹ بعد از تزریق واکسن وجود دارد؟
ایمنی زایی واکسن های کووید-۱۹ حدود دو هفته بعد از تزریق نوبت دوم کامل می شود. بنابراین در روزهای اولیه بعد از تزریق واکسن در صورت مواجهه با فرد آلوده احتمال ابتلا وجود دارد. حتی بعد از اینکه ایمنی زایی واکسن به حداکثر برسد احتمال ابتلا وجود دارد. با تزریق واکسن ریسک شدید شدن بیماری کووید-۱۹ در افراد واکسینه شده کاهش می یابد. با این وجود اثر بخشی واکسن ها صد در صد نیست و در صورت مواجهه پرخطر با افراد مبتلا، فرد واکسینه شده می تواند به صورت ناقل بدون علامت یا با علائم خفیف بیماری را به اطرافیان خود انتقال دهد. بنابراین افراد واکسینه نیز باید فاصله گذاری اجتماعی و ماسک زدن را در اجتماع رعایت کنند.
 
تزریق واکسن کووید-۱۹ چه عوارضی را به دنبال دارد؟

• عوارض شایع در محل تزریق واکسن شامل قرمزی، خارش، حساسیت، درد، سفتی، تورم و احساس گرما است. درد مفاصل، بدن درد، ضعف، خستگی، لرز، کاهش اشتها، تهوع، سردرد، تب، لرز و کسالت نیز ممکن است بعد از تزریق رخ دهد. این عوارض ممکن است در بعضی مواقع تا ۷ روز ابتدایی بعد از تزریق واکسن وجود داشته باشد. در صورتی که عوارض طی ۷ روز اول بهبود پیدا نکند و یا تشدید شود با مراجعه به پزشک بهتر است بررسی های لازم انجام شود.
• در موارد نادر تزریق واکسن کووید-۱۹ باعث بروز واکنش حساسیتی شدید و سریع می شود (مجموعه ای از علائم افت فشار، کهیر، خارش، گرفتگی صدا، تورم لب ها و زبان، سرگیجه، اسهال). در برخی از موارد ممکن است واکنش های ازدیاد حساسیت به صورت ۲ مرحله ای و طی ۱ تا ۷۲ ساعت مجددا بروز نماید.
• در موارد بسیار نادر تا چند هفته بعد از تزریق هر واکسنی ممکن است فلج اعصاب صورت رخ دهد. معمولا این عارضه برگشت پذیر است. در صورت وقوع بیمار باید به پزشک مراجعه کند.
• در موارد بسیار نادر (۴ در هر ۱۰۰۰۰۰۰ نفر) تزریق واکسن آسترازنکا باعث بروز افت پلاکت و لخته خون در شریان ها و وریدها شده است. با توجه به اینکه عارضه بسیار نادر است تزریق واکسن در افراد بالای ۱۸ سال توصیه می شود.
• بیماران دچار هموفیلی، بیمار دچار افت پلاکت و بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد لخته خون (وارفارین، دابیگاتران، ریواروکسابان، اپیکسابان، انوکساپارین، دالتپارین و هپارین) ممکن است بعد از تزریق واکسن دچار خون ریزی های زیر پوستی شوند. در این بیماران نیز همانند سایر افراد بالای ۱۸ سال تزریق واکسن کووید-۱۹ توصیه می شود. تزریق واکسن در این افراد با مشورت پزشک معالج بهتر است انجام شود.
• در موارد نادر ممکن است تزریق واکسن باعث بروز تشنج شود. بیمارانی که در ریسک تشنج هستند بهتر است بعد از تزریق واکسن از نظر علائم عصبی پایش شوند و در صورت بروز علائم عصبی به مرکز درمانی مراجعه شود.

 
چه علائمی بعد از تزریق واکسن کووید-۱۹ باید پایش شود؟

• در صورتی که فرد واکسینه شده تا ۲۸ روز بعد از تزریق واکسن دچار تنگی نفس، درد قفسه سینه، درد در ناحیه شکم، سردی اندام های انتهایی، تاری دید، دوبینی تشنج، اختلال تکلم، بی حسی اندام ها، پلژی، سردرد بسیار شدید و مداوم، تورم و درد و تغییر رنگ اندام های انتهایی و یا قرمزی به صورت نقاط خون ریزی دهنده زیر پوست شده باشد، مراجعه به مراکز درمانی توصیه می شود.

• در صورت بروز علائم ازدیاد حساسیت شدید و سریع بعد از تزریق واکسن (مجموعه ای از علائم افت فشار، کهیر، خارش، گرفتگی صدا، تورم لب ها و زبان، سرگیجه و اسهال) پاهای بیمار باید بالا نگه داشته شود و بیمار سریعا به یک مرکز درمانی مجهز به امکانات احیا ارجاع داده شود. در برخی از موارد ممکن است واکنش های ازدیاد حساسیت به صورت ۲ مرحله ای و طی ۱ تا ۷۲ ساعت مجددا بروز نماید. بنابراین بیمار طی ۷۲ ساعت بعد از وقوع عارضه باید از نظر هوشیاری، فشار خون، علائم پوستی و علائم تنفسی پایش شود.

• در صورت بروز تب بیشتر از ۴۰ درجه سانتی گراد بعد از تزریق واکسن مراجعه به مرکز درمانی توصیه می شود.
• بیماران دچار هموفیلی، بیمار دچار افت پلاکت و بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد لخته خون (وارفارین، دابیگاتران، ریواروکسابان، اپیکسابان، انوکساپارین، دالتپارین و هپارین) با مشورت پزشک معالج می توانند واکسن کووید-۱۹ را به صورت عضلانی دریافت کنند. محل تزریق واکسن را از نظر بروز خون ریزی های زیر پوستی پایش شود. در صورت بروز خون ریزی های زیر پوستی به پزشک مراجعه شود. درد و تورم ممکن است ۱ تا ۲ روز ابتدایی بعد از تزریق واکسن وجود داشته باشد اما در صورتی که این علائم تشدید شود و یا قرمزی پیش رونده در محل تزریق مشاهده شود بیمار باید به پزشک مراجعه کند.
• در صورت بروز علائم عصبی بعد از تزریق واکسن (کاهش سطح هوشیاری و یا پرش های عضلانی) مراجعه به مرکز درمانی توصیه می شود.

 
آیا قبل از تزریق واکسن دارویی باید استفاده شود؟
برای پیشگیری از عوارض قبل از تزریق واکسن کووید-۱۹ بهتر است از استامینوفن، سایر داروهای مسکن و آنتی هستامین ها (هیدروکسی زین، سیتریزین، لوراتادین، دیفن هیدرامین و ...) استفاده نشود. اگر بیمار از قبل داروهای فوق را استفاده می کرده است، نیازی به قطع دارو وجود ندارد. در صورت بروز علائم تب و لرز و بدن درد بعد از تزریق واکسن می توان از استامینوفن و یا داروهای مسکن (تحت نظر پزشک) استفاده کرد. در صورت بروز واکنش های پوستی بعد از تزریق واکسن بهتر است با پزشک مشورت شود.
 

 برای کاهش ریسک عوارض نادر واکسن کووید-۱۹ چه کارهایی باید انجام شود؟

• برای پیشگیری از عوارض نادر واکسن استفاده از هیچ دارویی (آسپرین، داروهای ضد لخته خون و ...) توصیه نمی شود.
• بهتر است فرد دریافت کننده واکسن برای حفظ حجم داخل عروقی روز تزریق واکسن مایعات به میزان کافی مصرف کرده باشد. در صورت بروز علائم ازدیاد حساسیت شدید (مجموعه ای از علائم افت فشار، کهیر، خارش، گرفتگی صدا، تورم لب ها و زبان، سرگیجه و اسهال طی ۴ ساعت اولیه پس از تزریق) پاهای بیمار باید بالا نگه داشته شود و بیمار سریعا به یک مرکز درمانی مجهز به امکانات احیا ارجاع داده شود.
• بیماران دچار هموفیلی، بیمار دچار افت پلاکت و بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد لخته خون (وارفارین، دابیگاتران، ریواروکسابان، اپیکسابان، انوکساپارین، دالتپارین و هپارین) جهت کاهش خطر خون ریزی های زیر پوستی باید در محل تزریق واکسن حداقل ۲ تا ۵ دقیقه کمپرس قرار دهند.

بعد از انجام واکسیناسیون واکسن کووید-۱۹ چه ملاحظاتی را باید در نظر گرفت؟
انتظار می رود که فرد واکسینه شده حدود دو هفته بعد از دریافت نوبت دوم واکسن ایمنی علیه بیماری کووید-۱۹ را داشته باشد. شواهد نشان داده است ریسک ابتلا و تشدید بیماری کووید-۱۹ در افرادی که واکسینه شده اند کاهش می یابد اما به صفر نمی رسد. بنابراین افرادی که واکسینه می شوند می توانند در صورت مواجهه با ویروس به صورت ناقل بدون علامت ویروس را به نزدیکان خود که واکسینه نشده اند انتقال دهند. توصیه می شود جهت حفظ سلامت خانواده خود و جامعه افراد واکسینه شده تمام پروتکل های بهداشتی جهت پیشگیری از انتشار بیماری کووید-۱۹ (شامل ماسک زدن و رعایت فاصله اجتماعی، پرهیز از حضور در مکان های پر جمعیت) را رعایت نمایند.

واکسن های کووید-۱۹ با چه داروهایی تداخل دارد؟توصیه می شود برای حفظ اثربخشی واکسن ها، حداقل فاصله زمانی ۱۴ روز بین تزریق واکسن کووید-۱۹ و سایر واکسن ها رعایت شود.
اغلب داروها هیچ تداخلی با واکسن های کووید-۱۹ ندارد. بیمارانی که دچار بیماری های مزمن هستند بیماران دچار مشکلات قلبی، کلیوی، کبدی، روماتولوژیک، دیابت، بدخیمی و ... به هیچ عنوان نباید بدون مشورت پزشک خود داروهای مصرفی را تغییر دهند و یا قطع کنند. در برخی موارد خاص و به ندرت، با مشورت و صلاحدید پزشک معالج ممکن است نیاز باشد فاصله زمانی بین تزریق واکسن و برخی داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی وجود داشته باشد. بیمارانی که تحت پیوند اعضا و یا شیمی درمانی قرار گرفته اند در مورد زمان تزریق واکسن بهتر است با پزشک معالج خود مشورت کنند.
در سوابق دارویی برخی از موارد گزارش شده ترومبوز بعد از تزریق واکسن آسترازنکا، داروهای هورمونی وجود داشته است اما مشخص نیست که با بروز این عارضه در ارتباط باشد. برای احتیاط توصیه می شود بیمارانی که تحت درمان با داروهای هورمونی می باشند در مورد تزریق واکسن آسترازنکا با پزشک معالج مشورت کنند.

آیا کسی که قبلا دچار بیماری کووید-۱۹ شده است می تواند واکسن کووید-۱۹ را دریافت کند؟
در صورتی که بیماری خفیف بوده و بیمار نیاز به بستری پیدا نکرده باشد و از قرنطینه خارج شده باشد و علائم بیماری (تب، سرفه، تنگی نفس، علائم گوارشی، ...) به طور کامل بهبود پیدا کرده باشد (حداقل ۱۰ روز از زمان تشخیص بیماری کووید-۱۹) تزریق واکسن کووید-۱۹ ممنوعیت ندارد. در صورتی که بیماری شدید بوده و بیمار در بیمارستان بستری شده باشد در مورد زمان تزریق واکسن بهتر است با پزشک معالج مشورت شود. با توجه به اینکه بیماران با سابقه بیماری کووید-۱۹ آنتی بادی های خنثی کننده ویروس را تا چند ماه در بدن خود دارند تزریق واکسن کووید-۱۹ در این بیماران می تواند تا ۶ ماه به تعویق بیفتد.

آیا کسی که سابقه مواجهه پرخطر با بیمار کووید-۱۹ داشته است می تواند واکسن کووید-۱۹ را دریافت کند؟
 در افرادی که سابقه مواجهه پرخطر با فرد مبتلا به بیماری کووید-۱۹ را داشته باشند ابتدا باید تست PCR انجام شود. در صورت مثبت بودن تست PCR نباید واکسن تزریق شود. در صورتی که تست PCR منفی باشد بیمار برای مدت ۱۴-۷ روز باید از نظر بروز علائم کووید-۱۹ پایش شود. در مواردی که علائم بعد از این مدت بروز نکند واکسیناسیون می تواند انجام شود.
 
آیا کسی که بعد از دریافت نوبت اول واکسن دچار بیماری کووید-۱۹ شود می تواند واکسن نوبت دوم را دریافت کند؟
لازم به ذکر است تزریق واکسن کووید-۱۹ به هیچ عنوان باعث بروز بیماری کووید-۱۹ در افراد نمی شود. با توجه به اینکه ایمنی زایی واکسن ها چند هفته بعد از تزریق نوبت اول آغاز می شود ممکن است فرد در روزهای اولیه بعد از تزریق نوبت اول به بیماری کووید-۱۹ مبتلا شود. در صورتی که بیمار بعد از تزریق واکسن نوبت اول دچار بیماری کووید-۱۹ شود می تواند نوبت دوم واکسن را در صورت بهبود علائم و خارج شدن از قرنطینه دریافت کند. اگر بیمار علامتدار باشد تزریق نوبت دوم واکسن تا زمان بهبود علائم باید به تعویق بیفتد.
 
آیا تزریق واکسن های کووید-۱۹ در دوران بارداری و شیردهی توصیه می شود؟
تزریق واکسن های اسپوتنیک ، سینوفارم و کووکسین بهارات در دوران بارداری و شیردهی به دلیل محدود بودن اطلاعات توصیه نمی شود. خانم های باردار و شیرده در مورد تزریق واکسن آسترازنکا باید با پزشک خود مشورت کنند. در صورتی که فرد واکسینه شده قصد بارداری داشته باشد نیازی به تاخیر در اقدام به بارداری وجود ندارد. همه واکسن های کووید-۱۹ غیر زنده و غیر فعال هستند و به نظر نمی رسد مشکلی برای جنین ایجاد کند. در صورتی که خانم ها بعد از تزریق واکسن متوجه بارداری شوند جای نگرانی وجود ندارد.
 
آیا تزریق واکسن کووید-۱۹ با روزه داری منافات دارد؟
تزریق واکسن کووید-۱۹ با روزه داری منافاتی ندارد. اما رعایت چند نکته برای ایمن بودن واکسیناسیون در ماه مبارک رمضان ضروری است. با توجه به وجود گزارش های موردی مبنی بر بروز حوادث ترومبوآمبولیک بعد از تزریق واکسن کووید-۱۹ توصیه می شود جهت مرتفع گرداندن کاهش ریسک فاکتورهای قابل اصلاح برای ترومبوز، از داروهای هورمونی  به صورت خودسرانه استفاده نشود. با توجه به احتمال بروز واکنش های ازدیاد حساسیتی بعد از تزریق واکسن توصیه می شود بدن در روز تزریق واکسن دچار کم آبی نباشد و روزه داران ترجیحا قبل از دریافت واکسن سحری را میل کرده باشند. برای کنترل دردهای عضلانی بعد از تزریق واکسن کووید-۱۹ روزه داران می توانند از شیاف استامینوفن استفاده نمایند. عارضه ایجاد لخته خون ناشی از واکسن بیشتر در خانم های جوان مشاهده شده است و با در نظر گرفتن این نکته که ریسک بروز لخته خون ناشی از مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی در روزه داری می تواند افزایش پیدا کند، به هیچ عنوان خانم ها نباید برای به تعویق انداختن زمان سیکل قاعدگی به صورت خودسرانه از این داروها استفاده کنند.
 
در صورتی که بعد از تزریق واکسن عارضه ای بروز کرد، چه اقدامی باید انجام شود؟
در صورت بروز عوارض غیر شایع بعد از تزریق واکسن مشاوره با پزشک معالج و یا شماره تلفن ۱۹۰ داخلی ۳ (کد ۲) و مراجعه به مراکز درمانی جهت پیگیری و بررسی های بیشتر توصیه می شود.